Anal Fistül
ANAL FİSTÜL NEDİR?
Anal Fistül, (Anal Fistula) makat kanalı içerisinde yerleşimli olan, dışkının tuvalet esnasında yumuşamasını ve kayganlaşmasını sağlayan salgı bezlerinin , farklı nedenlere bağlı olarak salgı kanallarının tıkanması ve enfeksiyon gelişmesi durumudur. Gelişen enfeksiyon ya bu bölgede apse oluşumuna (anal apse) neden olmakta ya da mevcut apsenin kronikleşerek, makat kanalı ile cilt arasında tünel oluşumu (anal fistül) şeklinde kendini göstermektedir. Hem hastalarımız hem de bizler açısından takibi ve tedavisi zor olan bir hastalıktır. Çünkü bölge kirli ve enfeksiyona açıktır.
Erkeklerde daha fazla görülmekle birlikte hastalığın gelişiminde hormonal nedenler sorumlu tutulmaktadır.
Bahsi geçen tünel şeklindeki hattın (fistül traktı) iki deliği bulunmaktadır. İç ağız diye tanımlanan kısım makat kanalı içerisinde yerleşimli ,gözle görülemeyen başlangıç noktası olup , dış ağız ise makat girimindeki cilt üzerinde yerleşimli ve dışardan rahatlıkla seçilebilen bitiş noktasıdır. Tünellerin uzunluğu 2cm den 6-7 cm e kadar değişebilmekle beraber hastalığın seyrini etkileyen mevcut hattın uzunluğu, makat kasları ile olan ilişkisi ve seyridir.
SEBEPLERİ NELERDİR?
Sıklıkla olayı başlatan, anal kanaldaki bezlerin herhangi bir nedenle enfeksiyonudur. Başlıklar şöyle sıralanabilir
- Anal travma (kaza ,yaralanma ,doğum travması veya lavman uygulanması esnasında)
- Geçirilen anal cerrahiler (hemoroit nedeniyle yapılan müdahaleler ve cerrahi işlemler)
- Anal kanal veya rektum kanserleri ( bazen fistül şeklinde belirti verebilmektedir!! )
- Yiyeceklerdeki sindirilmeyen , sert içerikler (balık kılçığı ,yumurta kabuğu)
- Barsak son kısmına uygulanan radyoterapiler sonrasında
- İltihaplı barsak hastalıkları ile birlikte (chron ve ülseratif kolit)
- Diyabet , HIV ,tüberküloz ,bağışıklık yetmezliği gibi hastalığı olanlarda görülebilmektedir.
BELİRTİLERİ NELERDİR?
Genellikle hastaların geliş şikayeti ; makattan gelen kötü kokulu , sarı renkte akıntı ve buna bağlı kaşıntıdır. Çamaşırda kirlenme şeklinde olabileceği gibi bazen de kanamayla birliktedir. Dış ağız etrafında kronik enfeksiyona bağlı sertleşme ve ciltte renk değişikliği ,dışkılama sonrasında makatta dolgunluk hissi görülebilmektedir.
Makat etrafında ciddi ağrı ,şişlik ve kızarıklık olması durumunda anal apse olduğu düşünülür. Bu durum acildir ve mutlaka cerrahi olarak bu alanın boşaltılması gerekir.
ANAL FİSTÜL TANISI NASIL KONULUR?
Hastanın hikayesi (mevcut hastalıkları , geçirdiği cerrahiler ) bizler için çok önemlidir. Ardından , yapılacak anal muayene ile genellikle tanı konulabilmektedir. Makat girimi etrafında dış ağız araştırılır, dış ağız görüldükten sonra rektal tuşe (parmakla muayene) yapılarak fistülün içeriye doğru makat duvarında oluşturduğu kabarıklık hattının elle hissedilmesi gerekir. Bu hat sıvazlandığında dış ağızdan sarı renkte akıntı olduğu görülebilir.
İç ağzın değerlendirilmesi için anoskopik muayene gerekir ancak fistül hattının her yönüyle ortaya konulabilmesi açısından görüntüleme yöntemlerini tercih etmekteyiz. Bu anlamda en sık başvurduğumuz yöntem Manyetik Rezonans (MR) görüntülemedir. Bizler için bu bölgede apse varlığını , fistül hattının uzunluğunu , kaç tane olduğunu ve seyrini (makat kasları ile olan ilişkisini) göstermesi açısından çok önemlidir. Bazen MR çekimi esnasında dış ağızdan ilaç (kontrast madde) verilmek suretiyle de görüntüleme yapılabilmektedir (MR fistülografi).
İç ağzın belirlenmesi için bir diğer yöntem de anestezi altında yapılan muayenedir. Özellikle komplike fistül düşündüğümüz hastalarda genel anestezi altında yapılan bu muayene hem tanı hem de tedavi amaçlı olmaktadır.
ANAL FİSTÜL TİPLERİ NELERDİR?
Bu hastalığın cerrahi başarısında özellikle hattın seyri ve yerleşimi çok önemlidir. Çünkü bu bölgede korumak zorunda olduğumuz ,dışkı kontrolünü sağlayan kaslar mevcuttur. Kısaca bahsetmek gerekirse makat kanalı üzerinde iki adet kas (sfinkter)tabakası mevcuttur. Bunlardan dış kısımda yerleşimli olan istemli kontrolü sağlayan kastır (uygun olmayan durumlarda dışkıyı tutmayı , tuvalette ise gevşeyerek dışkılamayı sağlayan kas).İç kısımda yerleşimli olan kas ise sürekli sıkılı halde olup anal kanalı kapalı tutan kastır ve istem dışı çalışmaktadır. İşte fistül hattının bu kaslarla ilişkili olduğu haller , işi zorlaştıran bölümdür. Çünkü yapılacak cerrahi şeklinin önceden planlanarak hastaya özel ve bu kasları koruyor şekilde olması gerekmektedir.
Anatomik olarak kaslarla ilişkisi ve izlediği seyre göre :
- En sık görülen İntersfinkterik
- İkinci sıklıkta görülen Transsfinkterik
- Suprasfinkterik
- Ekstrasfinkterik
CERRAHİ KARARI
Hastalığın ismi konulduktan sonra bir an önce Anal fistül ameliyatı planlanmalıdır. Hastanın kararsız kalması veya ameliyatı ertelemesi durumunda fistülün yayılarak ve komplike hale gelerek tedavi sürecinin zorlaştırması mümkündür. Hatta uzun yıllar boyunca şikayetleri olan ve tedavi almamış hastalarda kronik irritasyona bağlı olarak anal kanserlere kadar uzanan ciddi tablolar da görülebilmektedir.
Fistül hastalarında akıntının çok yoğun olduğu dönemlerde, ilk aşamada antibiyotik tedavisine başlanarak iltihabın gerilemesi beklenir ve bu şekilde hasta cerrahiye hazırlanır. Bu esnada akıntının azalması ,kaybolması ve şikayetlerin gerilemesi hastalığın tedavi olduğu anlamına gelmemektedir.
Anal apse şeklinde gelen fistül hastalarında ise lokal anestezi veya genel anestezi altında apse cerrahi olarak boşaltılmalı ,sonrasında medikal tedaviyle iltihap giderilmelidir (en az 2 hafta tedavi almalıdır).Bu süreden önce verilecek erken bir fistül cerrahisi kararı , hastalığın tedavisinden ziyade gelecekte oluşabilecek tekrarlara (nüks) zemin hazırlayacaktır.
UYGULANAN CERRAHİLER
Yapılacak olan tedavide altın standart mevcut hattın ortadan kaldırılması ve kas yapıların korunarak dışkı kontrolünün bozulmamasıdır.
Günümüzde sıklıkla uyguladığımız yöntem FİLAC ( FistulaLaserClosure , lazer kapama ) tekniğidir. Spinal veya genel anestezi altında spekulum ile anal kanala girilerek iç ağız belirlenir. Sonrasında ucunda lazer olan fiber sayesinde , ısı ve ışık yoluyla tahribat sağlanarak fistül hattı kapatılmaktadır.
- Ameliyat sırasında kesi olmaması ,
- Ameliyat süresinin kısa olması
- Ameliyat sonrasında dışkı ve gaz kaçırma gibi komplikasyonların görülmemesi
- Hastanın aynı gün taburcu olabilmesi
- Ameliyat sonrası ağrısının minimal olması
- Ameliyat sonrası iyileşme süresinin kısa olması nedeniyle ,klasik yöntemlere göre daha güvenli bir seçenektir.
Bir başka cerrahi yöntem ise fistülotomidir. Fistül hattının üzerinin açılması ve tünelin iç kısmındaki kirli alan temizlendikten sonra vücudun kendi iyileşme sürecine bırakılması yöntemidir. Genel olarak hattın kısa olduğu ve komplike olmayan fistüllerde tercih edilmektedir.
Seton ,fistül hattını çıkarmanın yada keserek üzerini açmanın mümkün olmadığı ,fazla miktarda kas dokusu içeren fistüllerde uygulanan bir yöntemdir. İki şekilde uygulanabilir.
Gevşek seton uygulamasında ,emilebilir olmayan bir materyal kullanılarak , fistül hattı içinden geçirilir ve burada bırakılır .Amaç , materyal üzerinden mevcut akıntı ve enfeksiyonun dışarı akması aynı zamanda yabancı cisim reaksiyonu dediğimiz kontrollü bir onarım süreci sayesinde hattın kapanmasını sağlamaktır.
Kesici seton uygulamasında ise , kullanılan materyal haftada bir sıkılmak suretiyle , mevcut kas dokusunun aşamalı kesilmesi amaçlanır. Sıkma işleminin ağrılı olması dezavantajıdır.
Gerek seton gerekse fistülotomi teknikleri sonrasında da dışkı ve gaz kontrolünün geçici veya kalıcı olarak kaybı ve hastalığın nüksü gibi komplikasyonlar görülebilmektedir.
